Dilemas y polémicas de la psiquiatría tradicional

Extraído del libro: “Psicología Transpersonal”, Dr. Stanislav Grof, Ed. Kairos, Barcelona

El modelo médico en psiquiatría: los pros y los contras

Como resultado de su complejo desarrollo histórico, la psi­quiatría quedó incluida como una rama de la medicina. Tanto la línea básica del pensamiento conceptual psiquiátrico, como la ac­titud frente a individuos con trastornos emocionales y problemas de comportamiento, las pautas de investigación, la formación y educación básicas, así como las medidas forenses, todo está do­minado por el modelo médico. Tal situación es consecuencia de dos importantes grupos de circunstancias: los triunfos logrados por la medicina al establecer la etiología y la terapia eficaces para un grupo relativamente pequeño de anomalías mentales específi­cas y el haber demostrado su capacidad para controlar, desde el punto de vista sintomático, muchos de los trastornos para los que aún no se ha hallado una etiología específica.

La visión cartesiano-newtoniana del mundo, que tanta impor­tancia tuvo en la evolución de varias especialidades, ha jugado un papel crucial en el desarrollo de la neuropsiquiatría y la psicolo­gía. El reconocimiento del interés científico hacia los trastornos mentales culminó en el siglo pasado en una serie de descubri­mientos revolucionarios, que definieron con firmeza la psiquia­tría como disciplina médica. Los rápidos avances y los importan­tes hallazgos en anatomía, patología, fisiopatología, química y bacteriología dieron como resultado la tendencia a basar en cau­sas orgánicas todas las perturbaciones mentales, ya sea en infec­ciones, en desórdenes metabólicos o en procesos degenerativos del cerebro.

El establecimiento de esta «orientación orgánica» fue estimu­lado por el descubrimiento de la etiología de varias anomalías mentales, lo que condujo al desarrollo de métodos terapéuticos eficaces. Así, el hecho de establecerse que la paresia general (un estado asociado, entre otros síntomas, con delirios de grandeza y trastornos del intelecto y de la memoria) es debida a la sífilis terciaria del cerebro, causada por el protozoo Spirochaeta pallida, proporcionó el establecimiento de una terapia eficaz basada en el uso de productos químicos y la fiebre. De la misma manera, una vez que quedó claro que el trastorno mental que acompaña a la pelagra es debido a una insuficiencia de vitamina B (falta de ácido nicotínico o de su amida), se pudo solucionar el problema suplien­do la deficiencia vitamínica. Se descubrió que otras clases de irre­gularidades funcionales de la mente estaban relacionadas con la existencia de tumores cerebrales, cambios degenerativos del cere­bro, encefalitis o meningitis, varias formas de desnutrición y ane­mia perniciosa.

La medicina ha logrado el control sintomático de muchos tras­tornos emocionales y de comportamiento, cuyas etiologías no han podido ser establecidas. Aquí hay que mencionar el uso dramáti­co de shocks con pentametilenotetrazol (Cardiazol), de terapia basada en electroshocks, tratamientos con shocks de insulina y la cirugía psíquica. La psicofarmacología moderna ha resultado alta­mente eficaz en este aspecto, con su arsenal de drogas de acción específica: hipnóticos, sedantes, miorrelajantes, analgésicos, psi­coestimulantes, tranquilizantes, antidepresivos y sales de litio.

Estos aparentes triunfos de la investigación y la terapéutica médicas sirvieron para definir la psiquiatría como una rama espe­cializada de la medicina y la comprometieron con el modelo médi­co. La experiencia nos enseña que fue una conclusión prematura: condujo a una evolución no exenta de problemas. Los éxitos en el desenmarañamiento de las causas de los desórdenes mentales fue­ron en realidad casos aislados, aunque sorprendentes, y limitados a un sector pequeño de los problemas con los que trata la psiquia­tría. A pesar de los logros iniciales, el enfoque médico aplicado a la psiquiatría no ha podido encontrar la etiología orgánica especí­fica adecuada para los problemas que afligen a la inmensa mayo­ría de sus clientes: depresiones, psiconeurosis y trastornos psico­somáticos. Además, ha tenido un éxito muy limitado y dudoso en el proceso de desenmarañar las causas latentes en las llamadas psicosis endógenas, particularmente la esquizofrenia y la psicosis maniacodepresiva. Esta incapacidad del enfoque médico, unida a un estudio sistemático de los trastornos emocionales, dio lugar a un movimiento alternativo: el enfoque psicológico de la psiquia­tría, que condujo a la aparición de escuelas dinámicas de psicote­rapia.

En general, la investigación psicológica proporcionó métodos explicativos mejores que el enfoque médico para la mayoría de los trastornos mentales; desarrolló métodos alternativos importantes al tratamiento biológico, acercando considerablemente la psiquia­tría a las ciencias sociales y a la filosofía. Sin embargo, esto no modificó la posición de la psiquiatría como disciplina médica. De algún modo, la posición de la medicina se convirtió en autoperpe­tuante, porque muchas de las drogas usadas para el alivio de sín­tomas, descubiertas por la investigación médica, tienen efectos secundarios definidos y se precisa que un médico las recete y las administre. La unión simbiótica de la medicina y la rica industria farmacéutica completó finalmente el círculo vicioso. La hegemo­nía del modelo médico fue además reforzada por la naturaleza y la estructura de los estudios psiquiátricos y los aspectos legales de la política de salud mental.

La mayoría de los psiquiatras son médicos especializados en psiquiatría y con una preparación muy inadecuada en psicología. En la mayoría de los casos, los individuos que sufren trastornos mentales son atendidos en centros médicos, con un psiquiatra como responsable de los procedimientos terapéuticos. En tal si­tuación, el psicólogo clínico cumple frecuentemente una función auxiliar, de subordinación al psiquiatra, similar a la del bioquími­co y el técnico de laboratorio. Son funciones tradicionales de los psicólogos clínicos la evaluación de la inteligencia, la personali­dad y la organicidad; ayuda en diagnósticos diferenciales, evalua­ción del tratamiento y guía vocacional. Estas tareas representan muchas de las actividades de aquellos psicólogos no implicados en la investigación o psicoterapia. El problema de hasta qué punto los psicólogos pueden y están cualificados para dirigir la terapia con pacientes psiquiátricos ha sido un tema muy polémico.

La hegemonía del modelo médico en la psiquiatría ha dado como resultado un trasvase maquinal de los conceptos y métodos de utilidad demostrada en el campo de los desórdenes emociona­les. La aplicación del modelo médico a la mayoría de los proble­mas psiquiátricos y al tratamiento de los trastornos emocionales, en particular varias formas de neurosis, ha sido ampliamente criti­cado en los últimos años. Hay pruebas contundentes de que esta estrategia ha creado, como mínimo, tantos problemas como ha re­suelto.

Aquellos trastornos para los cuales no se ha encontrado etiolo­gía específica son clasificados en un sentido amplio como «enfer­medades mentales».1 Los afectados por dichos trastornos son so­cialmente estigmatizados y calificados rutinariamente como «pa­cientes». Se les atiende en centros médicos, en los que los gastos de hospitalización ascienden a varios cientos de dólares. Gran parte de este coste, directamente relacionado con el modelo mé­dico, como el precio de exámenes y servicios, de valor cuestiona­ble en el tratamiento eficaz del trastorno en cuestión, encarece in­necesariamente el proceso. Gran cantidad del dinero dedicado a investigación sirve para mejorar la propia investigación médica, que llegará al descubrimiento, finalmente, de la etiología de las «enfermedades mentales» y, de esta manera, confirmará la natu­raleza médica de la psiquiatría.

Ha habido una insatisfacción creciente con la aplicación del modelo médico a la psiquiatría. Thomas Szasz es, probablemente, el representante mejor conocido y más elocuente de este movi­miento. En una serie de libros, entre los que se incluye su “Myth of Mentall Illness” (1961), demuestra que la mayoría de los casos de las llamadas enfermedades mentales tendrían que considerarse como expresiones y reflejos de la lucha del individuo por la vida. Más que enfermedades en el sentido médico, son ejemplos de problemas sociales, éticos y legales. La relación médico-paciente definida por el modelo médico refuerza también el papel pasivo y dependiente del cliente. Implica que la solución del problema de­pende capitalmente de los recursos de la persona en el papel de autoridad científica, más que de los medios personales del cliente.

Las consecuencias de aplicar el modelo médico a la teoría y la práctica de la psiquiatría son de gran alcance. Como resultado de la aplicación indiscriminada del pensamiento médico, todos los trastornos con los que un psiquiatra trata son considerados como enfermedades para las que, tarde o temprano, se encontrará una etiología en la forma de alguna irregularidad anatómica, biológica o bioquímica. El hecho de que tales causas no hayan sido descu­biertas aún no se considera razón para excluir el problema de la esfera del modelo médico. Al contrario, representa un estímulo para una investigación conforme al modelo médico aún más deci­dida y perfeccionada. De este modo, las expectativas de los psi­quiatras defensores del punto de vista orgánico se vieron reaviva­das por los éxitos de la biología molecular.

Otra consecuencia importante de la aplicación del modelo mé­dico es un gran énfasis en el establecimiento del diagnóstico co­rrecto para cada individuo y la creación de un método de clasifica­ción o de un sistema diagnóstico correctos. Este enfoque es de suma importancia en medicina, ya que un diagnóstico correcto presupone una etiología específica y tiene consecuencias claras, inconfundibles y reconocidas en la terapia y en el pronóstico. Es esencial diagnosticar correctamente la variedad de una enferme­dad contagiosa, ya que cada una necesita un procedimiento pro­pío, porque los agentes infecciosos involucrados responden de manera diferente a antibióticos específicos. Del mismo modo, el tipo de tumor determina la naturaleza de la intervención terapéu­tica, el pronóstico aproximado, o el peligro de metástasis. Es de gran importancia diagnosticar adecuadamente el tipo de anemia, porque una clase responderá a medicación a base de hierro, otra requiere tratamiento a base de cobalto, etc.

Se han malgastado grandes cantidades de esfuerzo tratando de mejorar y estandarizar los diagnósticos psiquiátricos, debido a que tal concepto de diagnóstico, que es apropiado en medicina, no es aplicable a la mayoría de los trastornos psiquiátricos. La fal­ta de acuerdo se hace patente si se comparan los sistemas de clasi­ficación psiquiátrica usados en diferentes países, por ejemplo en Estados Unidos, Gran Bretaña y Australia. Usado indiscrimina­damente, el concepto médico de diagnóstico adolece de falta de fiabilidad, validez y es de una eficacia y de una utilidad discuti­bles. Todo diagnóstico está condicionado por la escuela a la que pertenece el psiquiatra, por sus preferencias personales, por la cantidad de información existente para la evaluación y también por muchos otros factores.

Algunos psiquiatras llegan a un diagnóstico basándose sola­mente en la sintomatología del caso, otros en especulaciones psicodinámicas y unos terceros en una combinación de ambos mé­todos. La evaluación subjetiva que el psiquiatra hace de la impor­tancia psicológica de un trastorno físico presente (como proble­mas de la tiroides, enfermedades víricas o diabetes), o de ciertos acontecimientos biográficos de la vida pasada o presente del pa­ciente, puede influir trascendentalmente en el diagnóstico. Hay también un gran desacuerdo en el significado que se da a ciertos términos diagnósticos; existen, por ejemplo, grandes diferencias entre las escuelas americana y europea sobre el diagnóstico de la esquizofrenia.

Otro factor que puede influir en el diagnóstico psiquiátrico es la naturaleza de la interacción entre el psiquiatra y el paciente. Mientras que el diagnóstico de una apendicitis o de un tumor pi­tuitario no resultará apenas afectado por la personalidad del mé­dico, un diagnóstico psiquiátrico podría resultar afectado por el comportamiento del paciente hacia el psiquiatra que establece el diagnóstico. Asimismo, la dinámica específica, o incluso la inepti­tud interpersonal de un psiquiatra pueden resultar factores importantes. Es un hecho clínico bien conocido que la experiencia y el comportamiento de un paciente cambian durante la interacción con diferentes personas y que pueden también ser influidos signi­ficativamente por circunstancias y factores situacionales. Algunos aspectos de la rutina psiquiátrica actual tienden a reafirmar o in­cluso provocar varios desajustes de comportamiento.

Debido a la falta de criterios objetivos, que tan importantes son para el enfoque médico hacia las enfermedades físicas, hay una tendencia entre los psiquiatras a aceptar la opinión y la expe­riencia clínicas como procesos autojustificantes. Además, los sis­temas de clasificación y los intereses son a menudo ejemplos de sociología médica, que reflejan las presiones que los médicos han de soportar en el ejercicio de la labor que se les ha impuesto. Una clasificación de diagnóstico psiquiátrico es lo suficientemente fle­xible como para variar según el fin para que se la destine, ya sea para fines laborales, compañías aseguradoras o con propósitos fo­renses. Incluso, sin tener en cuenta cuestiones tan concretas, dife­rentes psiquiatras o equipos psiquiátricos discreparán frente al diagnóstico de un paciente en concreto.

Se puede observar una considerable falta de claridad, incluso con referencia a cuestiones aparentemente tan importantes como el diagnóstico diferencial entre neurosis y psicosis. Este asunto es tratado generalmente con gran seriedad, aunque no está ni siguie­ra claramente establecido quee haya una sola dimensión psicopato­lógica. Si la psicosis y la neurosis son ortogonales e independien­tes, entonces un paciente puede sufrir ambos trastornos. Si están en la misma línea y la diferencia entrambos es sólo cuantitativa, entonces un individuo psicótico tendría que haber pasado por una etapa neurótica en el curso hacia la psicosis y tendría que retornar a ella durante la recuperación.

Aun en el caso de que el diagnóstico psiquiátrico pudiera lle­gar a ser fiable y válido al mismo tiempo, existiría duda sobre su pertinencia práctica y su utilidad. Resulta bastante claro que, aparte de unas pocas excepciones, la búsqueda de un diagnóstico correcto es en último término inútil, porque no tiene una perti­nencia reconocida para la etiología, la terapia y el pronóstico. El establecimiento del diagnóstico representa para el psiquiatra un gran consumo de tiempo y energía, y aún más para el psicólogo, quien a veces ha de dedicar horas a hacer comprobaciones para poder tomar una decisión final.

En el fondo, la elección terapéutica representa más la orienta­ción del psiquiatra que un diagnóstico clínico. Los psiquíatras de­fensores del punto de vista orgánico usarán de manera rutinaria un tratamiento biológico con los neuróticos y los psiquiatras que abogan por un punto de vista psicológico tenderán a utilizar la psicoterapia, incluso con pacientes psicóticos. Durante la labor psicoterapéutica, el terapeuta estará más bien respondiendo a si­tuaciones durante las sesiones, que siguiendo un plan terapéutico preconcebido y determinado por el diagnóstico. De la misma ma­nera, no se ve en los tratamientos farmacológicos específicos una relación reconocida mayoritariamente entre el diagnóstico y la elección del psicofármaco. Frecuentemente la elección viene de­terminada por las preferencias subjetivas del terapeuta, la reac­ción clínica del paciente, la aparición de efectos secundarios y otras circunstancias similares.

Otro legado importante del modelo médico es la lectura que se da a la función de los síntomas psicopatológicos. En medici­na hay, normalmente, una relación lineal entre la intensidad de los síntomas y la gravedad de la enfermedad. La mitigación de los síntomas es vista, por tanto, como un signo de mejoría de las condiciones subyacentes. La terapia en la medicina física es, siempre que sea posible, causal y la terapia sintomática se usa solamente en enfermedades incurables o además de la terapia causal.

Aplicar este principio a la psiquiatría causa una considerable confusión. Aunque normalmente se considera el alivio de los sín­tomas como una señal de mejoría, la psiquiatría dinámica ha esta­blecido una distinción entre el tratamiento causal y el sintomáti­co. Bajo este punto de vista el tratamiento sintomático no solu­ciona el problema supyacente, antes bien lo encubre. Se ha ob­servado en el psicoanálisis que la intensificación de los síntomas es frecuentemente un indicio de una incidencia importante en el pro­blema subyacente. Los nuevos enfoques experienciales conside­ran la intensificación de los síntomas como una poderosa arma terapéutica y utilizan técnicas potentes para activarlos. Las obser­vaciones provenientes de este tipo de investigación sugieren con firmeza, que los síntomas representan un esfuerzo incompleto del organismo para librarse de un problema antiguo y que tal esfuerzo debería ser fomentado y apoyado.’

Desde este punto de vista, gran parte del tratamiento sintomá­tico realizado en psiquiatría es antiterapéutico, ya que interfiere con el proceso espontáneo de curación del organismo. Tendría que ser considerado, no como un método a elegir, sino como una solución de compromiso cuando el paciente rechaza una alternativa más apropiada, o si tal alternativa no es posible por razones económicas o de cualquier otra índole.

En conclusión, la hegemonía del modelo médico en la psiquia­tría debería considerarse como una situación creada por circuns­tancias históricas concretas y mantenida en la actualidad por una combinación poderosa de factores filosóficos, políticos, económi­cos, administrativos y legales. Más que un reflejo del conocimien­to científico sobre la naturaleza de los trastornos emocionales y su tratamiento óptimo, representa una dudosa panacea.

En el futuro, aquellos pacientes con trastornos psiquiátricos con una causa orgánica clara podrán ser tratados en unidades mé­dicas especialmente equipadas para manejar problemas de com­portamiento. Aquellos otros a los que no puedan detectárseles problemas médicos utilizando repetidos reconocimientos físicos tendrían que poder contar con facilidades especiales que pusieran de relieve los aspectos psicológicos, sociológicos, filosóficos y es­pirituales, más que los propiamente médicos. Terapeutas huma­nísticos y transpersonales han desarrollado ya importantes y efica­ces técnicas de curación y de transformación de la personalidad, que tienen en cuenta tanto los aspectos psicológicos como los físi­cos de los seres humanos.